“De kracht van HYPE zit in de combinatie van ggz en ambulante jeugdhulp.”

De ggz en ambulante hulpverlening vullen elkaar goed aan binnen één team. Door de intensieve samenwerking, kunnen kennis, ervaring en expertise vanuit beide werkvelden elkaar aanvullen en vooruithelpen. Dit is met name belangrijk omdat voor de doelgroep van jonge mensen met BPS, zowel inzicht in hun gedachten, gevoelens en gedrag als concrete doelen gericht op het weer op orde krijgen van hun dagelijks leven belangrijk zijn. Deze doelen hangen nauw met elkaar samen, doordat vooruitgang op het ene gebied maakt dat ook stappen gezet kunnen worden op het andere gebied.

HYPE is een samenwerking tussen GGz Centraal Fornhese en Youké. Het HYPE-team bestaat uit 6 behandelaren van GGz Centraal en 2 behandelaren vanuit Youké die nauw met elkaar samenwerken. De behandeling bestaat uit een integratief aanbod bestaande uit psychotherapie, in combinatie met gezinsgesprekken en gesprekken gericht op praktische ondersteuning bij school of werk of andere levensgebieden. Ook gesprekken bij een crisissituatie behoren tot de mogelijkheden.

Op wie is het gericht?

HYPE richt zich op jongeren van 12 tot 25 jaar die vastlopen in de omgang met zichzelf en met anderen. Ze hebben (kenmerken van) een borderline persoonlijkheidsstoornis. Vaak bestaan de klachten al langere tijd en merken jongeren dat ze steeds opnieuw in dezelfde patronen vastlopen. Daarnaast richt de behandeling zich ook op ouders en gezinsleden in de vorm van systeemgesprekken en psycho-educatie.

Welk doel wordt gesteld?

Het doel van HYPE is om vroeg in het beloop van BPS effectieve behandeling te bieden, en daarmee het adaptief functioneren van de adolescent te verbeteren. Voorbeelden hiervan zijn het volhouden van school, het vasthouden van een (bij)baan en het behouden of herstellen van relaties binnen en buiten het gezin. Daarnaast is doel om psychopathologie te verminderen, de zelfzorg te verbeteren en richt HYPE zich op het stimuleren van hulp vragen op een adequate manier. Dat moet voorkomen dat jonge mensen op een niet-helpende manier gebruik maken van hun contact met de geestelijke gezondheidszorg.

Binnen de psychotherapie is het doel om het inzicht in de problemen van de jongere te vergroten zodat de jongere zijn of haar problemen beter kan begrijpen. De focus bij de psychotherapie (CAT) ligt op het ontdekken van terugkerende relatiepatronen die de jongere vaak al vanaf zijn vroege jeugd aangaat, en de gedachten, gevoelens en gedragingen die hieruit voortvloeien. In de eerste fase van de therapie, de ‘herformuleringsfase’, worden de klachten opnieuw geformuleerd in termen van deze relationele patronen. In de volgende fases van CAT staan het herkennen van deze patronen centraal en het oefenen met nieuwe, helpende patronen en met uitwegen uit de negatieve patronen. In deze fase wordt de cliënt zelf steeds meer verantwoordelijk voor de therapie, door bijvoorbeeld actief na te denken over manieren waarop hij of zij zou willen oefenen met nieuw gedrag. Binnen HYPE worden maximaal 16 sessies CAT geboden, waarbij het einde van de therapie vanaf de start expliciet op de agenda staat. Hierdoor kunnen jongeren zich voorbereiden op het afscheid, maar ook het zelfstandig vorm geven aan de zaken waarin ze een basis hebben gelegd in de psychotherapie.

Aanpak

Voor behandeling bij HYPE is een verwijzing nodig van de huisarts of specialist. Vervolgens wordt een jongere aangemeld en volgt een intakegesprek en verdere diagnostiek binnen GGz Centraal. Bij het diagnostiekteam is altijd een HYPE-medewerker betrokken die kijkt of HYPE past bij de problemen en klachten van de jongere.

HYPE biedt maximaal 16 individuele psychotherapiesessies. Daarnaast worden ook gesprekken met ouders en andere belangrijke naasten en gesprekken met een ambulant hulpverlener gepland waarin het dagelijks functioneren aan de orde kan komen, zoals op school of werk.  Indien nodig kan er ook een gesprek bij crisis of in het kader van praktische ondersteuning plaatsvinden. Deze gesprekken tellen niet mee in het maximumaantal van 16 therapiesessies. Na afsluiting van de therapie, is er een follow up tijd, waarin jongeren actief oefenen om zonder ondersteuning van HYPE hun leven weer vorm te geven, maar nog laagfrequent een gesprek kunnen inplannen.

Monitoring/evaluatie

Na 1 maand en na 3 maanden wordt in het multidisciplinair behandeloverleg de voortgang van de behandeling uitvoerig besproken. Daarnaast worden wekelijks alle lopende behandeltrajecten doorgenomen. Indien daar aanleiding toe is, zal er tussentijds overleg tussen de betrokken behandelaars plaatsvinden. Tijdens de casemanagementsessies wordt met de jongere en eventueel ouders of andere betrokkenen de voortgang geëvalueerd en zo nodig het behandelplan bijgesteld.

In een eindgesprek met ouders en de behandelaar wordt de behandeling geëvalueerd (o.a. middels de vragenlijsten die gekoppeld zijn aan de ROM). Aan de jongere wordt gevraagd een korte vragenlijst in te vullen (HYPE-Exit lijst), waarin de jongere de tevredenheid over de behandeling in een aantal stellingen, een rapportcijfer en een paar korte open vragen te evalueren. De behandelaar schrijft een ontslagbrief naar de verwijzer die ook naar de jongere en eventueel diens ouders wordt gestuurd.

Looptijd en ervaringen

HYPE is in mei 2016 bij GGz Centraal gestart.  Inmiddels zijn 25 jongeren in de leeftijd van 13-21 jaar hun behandeling gestart binnen HYPE. 12 jongeren ronden hun behandeling volledig af en lieten verbetering in het functioneren zien. 3 jongeren stopten voortijdig hun behandeling, van wie er 1 zich opnieuw heeft aangemeld om de behandeling alsnog af te ronden. 11 jongeren volgen op dit moment behandeling in het programma.

Over het algemeen zijn jongeren en ouders enthousiast over het model waarbij jongeren gemiddeld gedurende een half jaar een keer per week een behandelafspraak hebben. We hebben gemerkt dat dit voldoende biedt voor jongeren met nieuwe gereedschappen het vervolgens zelfstandig, zonder behandeling verder te gaan. Daarnaast blijkt dat het model als “late interventie” niet voldoende biedt.

De samenwerking van medewerkers van GGz Centraal en Youké in het HYPE team levert een aantal positieve resultaten op; zoals een bredere kijk op het netwerk van jongeren, het integreren van psychotherapie met de vertaling naar de leefwereld en het dagelijks functioneren van jongeren en de combinatie van specialistische ggz met jeugdhulpverlening. Tot slot weten verschillende verwijzers HYPE inmiddels goed te vinden.

Passend en samenhangend

Op het moment dat er tussen de sessies door acute situaties plaatsvinden, zal de eigen behandelaar indien mogelijk een tussentijds gesprek hebben, waarbij gebruik gemaakt zal worden van het crisissignaleringsplan. Op het moment dat de eigen behandelaar niet beschikbaar is, zal dit zoveel mogelijk plaatsvinden bij een collega vanuit het eigen HYPE team. Insteek is dat er zoveel mogelijk gebruik gemaakt wordt van het geleerde in de behandeling, en de verantwoordelijkheid niet wordt overgenomen. Er wordt gestreefd de crisissituatie poliklinisch op te lossen. Indien een opname niet te voorkomen is, zullen er afspraken gemaakt worden om deze zo kort mogelijk van duur te houden en een duidelijk doel voor de opname worden geformuleerd.

Na afronding van de psychotherapie (CAT) en daarmee ook van de andere onderdelen van HYPE, is het expliciet doelstelling dat de patiënt (en diens systeem) zelfstandig vorm gaat geven aan de dingen die hij of zij geleerd heeft in de behandeling. Om dit te kunnen ondersteunen en de mogelijk te bieden om nog eens met de psychotherapeut hierover van gedachten te wisselen, worden er 4 follow up sessies aangeboden in de periode van 6 maanden na de laatste psychotherapiesessie.

Ontwikkelingsgericht en toekomstgericht

De behandeling begint met het in kaart brengen van wat voor de jongere belangrijk is en welke behandeldoelen daarbij aansluiten. De afgebakende behandelduur stimuleert de jongere om na te denken over wat echt belangrijk is en realistische doelen te formuleren.

Onderwijs

Het (blijven) volgen van onderwijs is in veel gevallen een belangrijk doel binnen de behandeling. HYPE houdt contact met onderwijs waar nodig, afhankelijk van de wens en de leeftijd van de jongere. Zo kunnen bijvoorbeeld afspraken gemaakt worden met school over het tijdstip van therapie. Vanuit HYPE wordt ook kennis over borderline persoonlijkheidsstoornissen gedeeld met onderwijsinstellingen.

Meervoudige problematiek

HYPE is gericht op jongeren waarbij sprake is van kenmerken van borderline persoonlijkheidsstoornis en daardoor vastlopen op verschillende leefgebieden. Bij deze jongens en meiden is vaak sprake van (een combinatie van) problemen in de emotieregulatie, impulsief drank- en/of druggebruik, schulden, instabiele relatiepatronen en zelfbeschadiging. Daarnaast komen depressie en angststoornissen vaak voor. Ook voor deze aanvullende problematiek is aandacht binnen de behandeling van HYPE.

Systeemgericht

In gesprek met de jongere worden zoveel mogelijk ouders en andere belangrijke betrokkenen bij de behandeling betrokken. Hierbij is er aandacht voor de diagnostiek en het omgaan met de diagnose, de voortgang binnen de rest van de behandeling en hoe hier ouders en belangrijke betrokkenen een rol in kunnen hebben, bijvoorbeeld door het meer bewust worden van patronen in de interactie en gezamenlijk na te denken over hoe men hier als gezin mee om wil en kan gaan.

Onderliggende problematiek

Alle behandelonderdelen zijn gebaseerd op cognitieve analytische therapie, dat een psychotherapeutisch kader biedt voor de doelen, voortgang van de behandeling en de afstemming tussen de diverse onderdelen binnen de behandeling.  De behandeling HYPE is ingebed binnen een generiek model van psychiatrische zorg, waarbij voor alle jongeren uitleg plaatsvindt over hun diagnose, zij individuele doelen formuleren die worden vastgelegd in een behandelplan, waarin ook afspraken gemaakt worden over o.a. wie er betrokken worden bij de behandeling. Hierbij is er veel aandacht voor het bevorderen van het psychosociaal functioneren en de (seksuele) gezondheid.

Veiligheid

In het geval van borderline persoonlijkheidsstoornis kan de fysieke veiligheid van de jongeren een aandachtspunt zijn. In het geval van zelfbeschadiging of seksueel risicogedrag, is dit onderwerp in de therapie, en zal worden nagedacht over de functie van dit gedrag voor de jongere, wat dit betekent en wat er nodig is zodat stoppen van risicovol gedrag een doel binnen de behandeling kan zijn. Er wordt bijvoorbeeld een crisissignaleringsplan gemaakt.

Wanneer sprake is van onveiligheid in het gezin, handelt HYPE volgens de richtlijnen zoals de meldcode kindermishandeling en wordt er veelal samengewerkt met andere instanties zoals het wijkteam of SAVE.

Ervaringskennis

De effectiviteit van HYPE is in Australië onderzocht in een randomized controlled trial (RCT). Cliënten binnen CAT verbeterden sneller dan cliënten binnen de good clinical care conditie (Chanen e.a., 2008). Een quasi experimentele vergelijking van HYPE (CAT) met de treatment as usual (behandeling zoals die binnen dezelfde instelling werd gegeven voor de implementatie van HYPE), toonde aan dat HYPE (CAT) de meest effectieve interventie was, waarbij na een follow up (na 24 maanden) internaliserende en externaliserende psychopathologie sterker was afgenomen (Chanen e.a., 2009).

Om de kennis over jonge mensen met BPS te vergroten en de effecten van vroege interventie te onderzoeken, vragen wij aan alle patiënten bij de start van HYPE of wij hun data van de gestructureerde vragenlijstafname geanonimiseerd mogen gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek. Deze data worden onderzocht door de onderzoekers van de onderzoeksgroep BPD Young (onderdeel van de onderzoekslijn Persoonlijkheidsstoornissen van GGz Centraal) in samenwerking met de Universiteit Utrecht.

inhoudelijke componenten

Binnen HYPE zijn concrete afspraken gemaakt over de werkwijze en de werkprocessen. Alle jongeren ontvangen uitleg over hun diagnose en formuleren samen met hun behandelaar individuele doelen die worden vastgelegd in een behandelplan. Daarnaast worden ook duidelijke afspraken gemaakt over wie er betrokken worden bij de behandeling.

HYPE maakt gebruik van het psychotherapeutische kader van de CAT en werkt volgens de CAT richtlijnen. De CAT-methodiek is volgens verschillende onderzoeken effectief voor cliënten met borderline persoonlijkheidsstoornis. Daarnaast evalueert en monitort HYPE de behandeling door gebruik te maken van ROM-vragenlijsten die de jongeren invullen bij het begin, gedurende en aan het eind van de behandeling.

kwaliteit van uitvoering

Binnen het HYPE-team erkennen de hulpverleners het belang van de verschillende disciplines en maken zij gebruik van elkaars expertise. De ambulante hulpverleners werken bijvoorbeeld veel meer outreachend dan de ggz-hulpverleners. De verschillende therapeuten kennen elkaars rollen en posities, zodat duidelijk is welk aandeel ieder zal leveren. Door het kleine team (8 hulpverleners) is iedereen goed op de hoogte van elkaars expertise waardoor ze ook snel en gemakkelijk naar elkaar kunnen verwijzen bij specifieke vraagstukken. Het werken in multidisciplinair teamverband maakt het ook mogelijk om van elkaars werkwijze te leren.

Het is belangrijk dat de verschillende therapeuten open en transparant met elkaar communiceren. Dit is met name belangrijk tijdens het multidisciplinair overleg en supervisie, wat twee belangrijke pijlers zijn van de kwaliteitsbewaking van de behandeling binnen HYPE. De jongere en ouders zijn eveneens op de hoogte op welke manier er tussen behandelaars gecommuniceerd wordt.

organisatorische randvoorwaarden

Steun vanuit het bestuur en de rest van de organisatie is een belangrijke voorwaarden voor het HYPE-team om hun werk goed te kunnen doen. HYPE is ondergebracht onder GGz Centraal en dit maakt het bijvoorbeeld mede mogelijk dat jongeren van 12 tot 25 jaar een continuüm aan zorg kunnen ontvangen binnen hetzelfde behandelteam. Goede contacten met zowel gemeenten als zorgverzekeraars maakt dat jongeren zo min mogelijk merken van de transitie rondom het 18^e levensjaar.

De verschillende disciplines binnen het HYPE team spreken zoveel mogelijk een gemeenschappelijke taal over psychopathologie. Alle medewerkers worden volgens dezelfde psychotherapeutische werkwijze opgeleid en werken binnen dezelfde psychotherapeutische kaders. Dit bevordert de samenwerking en zorgt voor een soepele communicatie.

Officieel ligt het regiebehandelaarschap en daarmee de eindverantwoordelijkheid van de behandeling altijd bij de psychiater, klinisch psycholoog of GZ-psycholoog van GGz Centraal. In de praktijk draagt het team de verantwoordelijkheid en worden beslissingen in het multidisciplinaire team genomen.

Wij zijn erg enthousiast over de samenwerking tussen jeugdhulpverlening en specialistische ggz. De confrontatie met en discussie over de vooroordelen die er bestonden over de manier van werken en visie binnen de jeugdhulpverlening en specialistische GGZ heeft veel opgeleverd en maakt dat we meer flexibel kunnen afstemmen op de vragen en doelen van de jongeren die we behandelen.

Hierbij is het kunnen terugvallen op een psychotherapeutisch kader van belang, niet alleen om het kader voor de behandeling te bieden, maar ook om de integratie van de twee instellingen binnen een team te bevorderen. Het psychotherapeutisch kader biedt een kader voor reflectie en het blijven afstemmen op wat er nodig is om een goede behandeling te bieden en stil te staan bij valkuilen die dit ook met zich mee kan brengen.

Het samen een nieuw behandelmodel leren, maar ook het blijven stellen van vragen over waarom we doen wat we doen, zijn belangrijke ingrediënten geweest. Het wekelijks teamoverleg waarin alle teamleden alle jongeren in het programma bespreken, lijkt intensief, maar maakt het mogelijk om elkaar kritisch te bevragen en de behandeling goed te monitoren.

De doelgroep van jonge mensen met kenmerken van borderline roept bij veel betrokkenen en hulpverleners zorgen op, waarbij de verwachtingen soms hooggespannen zijn. Het maakt ook dat naast deze vroege interventie, zeker ook “late interventie” nodig is, omdat het een illusie is te denken dat alle jongeren vroeg in het beloop van hun stoornis zitten en aan een afgebakend traject van wekelijks een gesprek voldoende hebben. Daarom is het van belang om goed samen te werken met ketenpartners en ook op tijd te verwijzen naar meer intensieve behandeling op het moment dat een jongere zich in een later stadium van het beloop van de stoornis bevindt.

Neem dan contact op met Christel Hessels via c.hessels@ggzcentraal.nl of 033 4603 500.